21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 魏笑 深圳報(bào)道

今日（5月9日），深圳正式推出“深圳惠民保”，是原“重疾險(xiǎn)”的升級(jí)版，投保時(shí)間持續(xù)至6月30日，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為88元/人/年，保障額度超300萬(wàn)元。

無(wú)獨(dú)有偶，今日“滬惠保”2023版投保通道也正式開(kāi)啟，投保價(jià)格為129元/年，最高保障額度為310萬(wàn)，投保時(shí)間持續(xù)到7月31日。

(資料圖片僅供參考)

隨著人口老齡化加劇，以及我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用支出逐年上升，基本醫(yī)保基金面臨著更大的挑戰(zhàn)，且市面上缺乏能夠解決老年人需求的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

2021年9月，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》再度明確基本醫(yī)保“保基本”的定位，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

在此背景下，定位于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“惠民保”快速發(fā)展，成為銜接商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保險(xiǎn)形態(tài)，是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系重要一環(huán)。

相比于傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)，惠民保覆蓋的人群更加廣泛，投保門檻相對(duì)較低，能較好解決老年群體和帶病群體的投保問(wèn)題。

但惠民保在實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的過(guò)程中，仍存在諸多挑戰(zhàn)和機(jī)遇，東方證券研報(bào)顯示，參保率與盈利性是維系可持續(xù)發(fā)展的兩大核心要素，兩者難以兼得，需把握權(quán)衡。

滬深“惠民保”正式上線

據(jù)悉，惠民保是在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)之上的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，具有“低門檻、低保費(fèi)、高保額”等普惠性特征。

深圳市醫(yī)保局副局長(zhǎng)單友亮介紹，“深圳惠民保”是重疾險(xiǎn)的升級(jí)版，重疾險(xiǎn)運(yùn)行八年來(lái)，取得了良好社會(huì)效益，賠付總金額達(dá)到16.27億元，為減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用。

作為原“重疾險(xiǎn)”的升級(jí)版，“深圳惠民保”主要在四個(gè)方面有所升級(jí)。一是賠付比例提高；拓展醫(yī)保目錄內(nèi)保障范圍，覆蓋住院、門診特定病種以及經(jīng)單行支付的國(guó)家醫(yī)保談判藥品醫(yī)療費(fèi)用，賠付比例提高到80%。

二是新增目錄外保障；突破醫(yī)保目錄限制，實(shí)現(xiàn)住院自費(fèi)合規(guī)藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用、門診自費(fèi)合規(guī)藥品費(fèi)用同步納入保障責(zé)任，解決醫(yī)保目錄外高額醫(yī)療費(fèi)用保障難題。

三是覆蓋罕見(jiàn)病高價(jià)自費(fèi)特效藥；設(shè)置罕見(jiàn)病專項(xiàng)保障和“港澳藥械通”特色保障，“不放棄任何一個(gè)小群體”。

四是免費(fèi)提供6項(xiàng)增值健康服務(wù)；包含癌癥早篩、代煎中藥、健康測(cè)評(píng)、圖文問(wèn)診、健康直播、疾病評(píng)估，更好管理參保人健康狀況。

值得注意的是，“深圳惠民保”延續(xù)原“重疾險(xiǎn)”一站式結(jié)算服務(wù)，參保人在深圳市內(nèi)就醫(yī)時(shí)，可通過(guò)刷深圳市醫(yī)保卡，直接結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)和“深圳惠民保”待遇，真正實(shí)現(xiàn)便民惠民。

據(jù)中國(guó)人壽深圳分公司總經(jīng)理陳勛介紹，承保公司新建了“深圳惠民保”微信公眾號(hào)作為官方指定平臺(tái)，為參保人提供惠民保參保、查詢、咨詢、理賠申請(qǐng)和健康管理等服務(wù)入口。投保人可以通過(guò)“深圳惠民保”和“深圳醫(yī)保”微信公眾號(hào)，為本人及家人進(jìn)行參保。

與此同時(shí)，深圳醫(yī)保參保人也可以通過(guò)“城市一賬通”公眾號(hào)、“i深圳”APP、支付寶、微保以及抖音商城搜索“深圳惠民保”進(jìn)行參保，參保方式多樣便捷。

無(wú)獨(dú)有偶，5月9日，“滬惠保”2023版投保通道也正式開(kāi)啟。據(jù)了解，2023版“滬惠保”投保價(jià)格為129元/年，最高保障額度為310萬(wàn)。投保時(shí)間持續(xù)到7月31日，保障時(shí)間為2023年7月1日至2024年6月30日。

作為上海市民專屬的城市定制型補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療報(bào)銷，“滬惠保”的運(yùn)行已到第三年。據(jù)了解，“滬惠保”截至目前受理賠付案件超過(guò)21.68萬(wàn)件，總賠款額達(dá)7.5億元，單案件賠付最高58.71萬(wàn)元 。

2023版“滬惠保”主要進(jìn)行了三項(xiàng)升級(jí)，其中最受關(guān)注的是2023版“滬惠保”免賠額由原先的2萬(wàn)元下降至1.6萬(wàn)元；對(duì)無(wú)理賠續(xù)保客戶更有優(yōu)待，一年連續(xù)續(xù)保客戶免賠額可再降1000元，兩年連續(xù)續(xù)保客戶最高可降2000元。

自2015年深圳推出首個(gè)惠民保雛形產(chǎn)品以來(lái)，惠民保經(jīng)歷了2020年“全國(guó)多點(diǎn)散發(fā)”的爆發(fā)式增長(zhǎng)。數(shù)據(jù)顯示，截至2020年，全國(guó)共有23個(gè)省份82個(gè)地區(qū)推出了惠民保產(chǎn)品，累計(jì)參保人數(shù)超過(guò)4000萬(wàn)。

值得注意的是，惠民保的普惠性主要體現(xiàn)在：投保門檻低，相比傳統(tǒng)商險(xiǎn)不設(shè)置年齡健康限制；保費(fèi)低，2021年平均保費(fèi)為97元/人/年；保障力度高，有效補(bǔ)充基本醫(yī)保未覆蓋的個(gè)人自付與自費(fèi)部分，并覆蓋醫(yī)保外部分住院與特藥內(nèi)容。

發(fā)展面臨哪些問(wèn)題？

值得注意的是，惠民保在實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的過(guò)程中，仍存在諸多挑戰(zhàn)和機(jī)遇，包括如何對(duì)惠民保產(chǎn)品進(jìn)行更精細(xì)化的設(shè)計(jì)，惠民保如何與產(chǎn)業(yè)廣泛聯(lián)動(dòng)，如何打造可持續(xù)、有競(jìng)爭(zhēng)力的健康服務(wù)生態(tài)等。

東方證券研報(bào)顯示，預(yù)計(jì)2030年我國(guó)惠民保規(guī)模有望超600億元。但是需要注意，參保率與盈利性是維系可持續(xù)發(fā)展的兩大核心要素，兩者難以兼得，需把握權(quán)衡。

在參保方面，惠民保存在參保率不足、參保率下降、客戶脫落、參保人群的結(jié)構(gòu)不良等現(xiàn)狀。目前不同省市間參保率差異也較大，呈現(xiàn)兩極分化狀態(tài)。

賠付率不穩(wěn)定阻礙了惠民保的可持續(xù)發(fā)展。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔認(rèn)為，在賠付端，多數(shù)地區(qū)的惠民保面臨賠付過(guò)低或賠付超支的問(wèn)題，阻礙了惠民保的穩(wěn)定發(fā)展。現(xiàn)如今部分醫(yī)保局對(duì)惠民保產(chǎn)品提出較高賠付率的剛性要求，目標(biāo)賠付率主要集中在80%-90%之間，個(gè)別城市高達(dá)90%以上，并要求更高的保障水平和更豐富的健康管理服務(wù)。

另一方面，惠民保的高免賠額導(dǎo)致年輕健康群體在自身可預(yù)料的范圍內(nèi)，幾乎無(wú)法獲得賠付，零獲得感使得健康群體極為容易脫落。隨著健康群體離開(kāi)，參保群體的賠付率將越來(lái)越高，而當(dāng)賠付率升高，面臨賠付風(fēng)險(xiǎn)的保司則會(huì)被迫提高產(chǎn)品價(jià)格，產(chǎn)品性價(jià)比降低又將導(dǎo)致參保人繼續(xù)減少，從而進(jìn)入惡性循環(huán)。被業(yè)界稱為“死亡螺旋”問(wèn)題。

針對(duì)盈利性問(wèn)題，“對(duì)保險(xiǎn)公司而言，惠民保的盈利空間很小，參與其中的保險(xiǎn)公司更多是出于對(duì)社會(huì)責(zé)任的承擔(dān)。目前而言，保險(xiǎn)公司的參與主體主要是產(chǎn)險(xiǎn)公司，而健康險(xiǎn)公司較少，背后邏輯主要是產(chǎn)險(xiǎn)的‘盤子’更大，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力更強(qiáng)。”一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士透露。

有業(yè)內(nèi)人士表示，保本微利應(yīng)為可持續(xù)發(fā)展的方向，核心為控制風(fēng)險(xiǎn)，目前整體保費(fèi)呈現(xiàn)上行趨勢(shì)，部分地區(qū)推出價(jià)格更高的升級(jí)版產(chǎn)品分散風(fēng)險(xiǎn)。

“不能忽略惠民保模式給商保風(fēng)險(xiǎn)管理和定價(jià)邏輯帶來(lái)的挑戰(zhàn)。在國(guó)家的政策和地方的項(xiàng)目銜接上，保險(xiǎn)公司和再保的配合上，要兼顧各方的訴求，更好地配合方能讓惠民保可持續(xù)地發(fā)展下去。”上述業(yè)內(nèi)人士稱。

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