對于醫藥行業來說，創新藥迎來利好。國家醫保局有關負責人表示，今年年內將發布第一版醫保丙類目錄。2018年以來，國家組織藥品耗材集采共節約了4400億元，其中3600億用于支持談判的創新藥進入醫保目錄，“也就是說集采節約的資金的80%都用于支持創新藥。”
醫藥反腐也被提及，國家醫保局醫藥價格和招標采購司司長丁一磊表示，在媒體播放的醫藥領域反腐視頻，深刻指出了部分藥品價格虛高的重要根源。這些涉案人員的現身說法說明了藥價虛高既是價格問題，又是腐敗問題。
2024年全國共追回醫保基金275億元
國家醫保局基金監管司司長顧榮在今日在京召開的國家醫保局新聞發布會上表示，2024年，國家醫保局堅決貫徹黨中央、國務院的決策部署，堅決看護好人民群眾的“治病錢”“救命錢”，不斷加大基金監管力度，堅持零容忍、出重拳，嚴厲打擊欺詐騙保及各類違法違規行為，構筑起“利劍高懸、監管常在”的高壓態勢。
一是強化檢查懲處力度。2024年，全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構被解除或暫停協議，并移送公安、紀檢等部門立案調查，真正架起監管的高壓線。
二是強化大數據監管。研究開發一系列管用有效的大數據監管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準監管提供有力支撐。全年通過“異常住院”“倒賣醫保藥品”等模型追回醫保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數據篩查線索追回近1億元，通過智能監管子系統，挽回醫保基金損失31億元。積極推進藥品追溯碼監管應用，開啟“碼上監管”新階段。
三是強化行業自律。堅持寬嚴相濟的理念，壓實定點醫療機構主體責任，梳理制定問題清單，幫助醫療機構開展自查自糾，主動自覺規范醫保基金使用行為；壓實定點零售藥店主體責任，廣泛組織醫藥企業和藥店參加藥品追溯碼監管應用懇談活動；壓實醫務人員主體責任，建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”，引導相關人員自覺管好手中“一支筆”。
四是強化社會監督。首次召開社會監督暨舉報獎勵大會，首次公開發放20萬元最高獎勵，凝聚全社會力量共同守護醫保基金安全。
藥價虛高既是價格問題，也是腐敗問題
“怎么持續通過集采擠出藥耗價格虛高水分，既反醫藥領域腐敗，又減群眾負擔？”對此，國家醫保局價格招采司司長丁一磊表示，在媒體播放的醫藥領域反腐視頻，深刻指出了部分藥品價格虛高的重要根源。這些涉案人員的現身說法說明了藥價虛高既是價格問題，又是腐敗問題，具體體現在三個方面：
一是生產同一種藥品的企業有若干個，哪個生產企業的藥品能進院，進院能賣多少，相當一部分是由代理商在操作。
二是虛高藥價的大部分由代理商獲取，并流向灰色地帶，既加重群眾負擔，又污染了行業生態，而生產企業卻沒有獲得相應收入。
三是在代理商眼里，從生產企業拿貨的底價和其銷售價之間的價差大、適應癥萬能，才是好藥、才好操作，而藥的質量好壞反而并不是決定因素。
丁一磊表示，集中帶量采購就是針對這樣的行業現象，擠出藥耗價格虛高水分、減輕群眾負擔、凈化流通環境的作用，概括起來是四個方面。
一是集采阻斷灰色空間。集中和帶量這兩個關鍵操作，跳開了代理商環節，醫院公布采購量，生產企業公開競爭，中標企業藥品直接進醫院，按照醫院預先報量銷售。企業一次集采中標，就可實現進入全國或地區大批醫院和規模化銷售，不需要代理商這個環節再去逐個醫院的進院和維護。集中帶量采購讓藥品銷售的核心競爭力由水面下的灰色操作轉變為陽光下的公開競爭，由此形成了藥價降低的主要空間。
二是集采遵循市場規律。集采非新藥，新藥不集采，集采的藥品耗材是有多家企業生產的，在產能大于需求的前提下，生產企業爭取交易機會，且尊重供求關系是商品領域普遍規律。從醫保的角度來看，希望競爭激烈度保持在合理范圍，但這需要行業自身走到差異化發展道路上，主動避免在同一種成分、同一個靶點上過度重復立項，避免加劇供大于求，醫保部門愿意看到一個藥物由適量的企業生產，希望產能和需求基本匹配，不愿看到37家甚至50家企業同時生產一種藥物，產能數十倍、數百倍于需求，這種情況下，市場競爭的壓力必將把價格拖到谷底。
三是集采促進動能轉換。2024年醫保目錄新增了38種創新藥，給藥企極大鼓舞。這恰恰是因為集中采購節約基金留出來的空間，2018年以來，國家組織藥品帶量采購累計節省醫保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元。也就是說“老藥”集采省下來的錢80%用于創新藥，自助餐沒有降檔，而是保證質量的前提下老菜品批量采購，且增加了很多新菜，集采充分發揮了減負擔、騰空間、促改革的動能轉換作用，符合促進新質生產力發展方向。
四是集采符合民心民意。集采惠及廣大人民群眾，在過去5年里，許多終身服藥的慢病患者負擔顯著減輕，許多收入不甚寬裕的群體也有能力負擔起更高級的藥物，更多聽障人士有條件用上人工耳蝸，更多老年人有意愿換上一口好牙。絕大多數患者歡迎集采，世界衛生組織也多次推介中國的做法，人民群眾的支持與信任是集采越走越穩的最大靠山。
“當然，也有少數群眾本著‘一分價錢一分貨’的樸素觀點，擔心降價后的藥品質量。”丁一磊表示，國家集采走過的5個年頭已經證明藥品質量值得信任。在此，也呼吁大家擦亮眼睛，虛高的價格原來就沒有形成企業利潤、沒有用在質量上、沒有用來研發創新藥，而是進入了中紀委專題片中腐敗分子家中的夾墻里。希望全社會共同形成藥價虛高部分堅決擠壓的共識和磅礴力量。
針對一些醫藥企業因商業賄賂等行為被各地醫保部門給予懲戒等問題，國家醫保局價采中心副王小寧表示，醫藥購銷領域回扣、帶金銷售等行為嚴重敗壞行業風氣，導致藥品耗材的價格被層層加碼，最終轉嫁到患者頭上，嚴重損害了群眾的切身利益。
創新藥迎多重利好：年內形成丙類目錄
國家醫保局有關負責人表示，7年來，國家醫保藥品目錄已經累計新增了835個新藥好藥，特別是去年醫保新增的全球新的創新藥達到了38種，創歷年新高，醫保部門真正支持創新，支持真創新，支持差異化創新的導向進一步得到了彰顯。
同時，對于社會各界高度關注的丙類藥品目錄，國家醫保局有關負責人表示，2025年內將發布第一版醫保丙類目錄。
丙類目錄作為基本醫保藥品目錄的有效補充，聚焦因超出“保基本”功能定位暫時無法納入醫保目錄但創新程度很高、具有顯著臨床應用價值、患者獲益顯著的藥品。國家醫保局將采取多種激勵措施，積極引導支持惠民型商業健康保險產品將丙類目錄藥品納入產品責任保障范圍。同時，也將打通丙類目錄與基本醫保目錄間的通道，做好銜接。
丙類目錄與國家基本醫保藥品目錄調整同步開展，計劃于2025年內發布第一版。工作程序擬參照基本醫保目錄調整程序，但會堅持發揮市場在資源配置中的決定性作用，制定過程中充分調動保險公司、保險行業專家等參與積極性，丙類目錄的商保結算價格由國家醫保局組織商業保險公司與醫藥企業協商確定，探索更嚴格的價格保密措施。
同時，國家醫保局將探索優化調整醫保支付政策，對于丙類目錄藥品可不計入醫療機構基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍，符合條件的病例原則上可不納入按病種付費范圍，實行按項目付費。具體工作方案將在完善后爭取盡快公開征求社會意見。
此外，由于丙類目錄需要與商業保險產品對接，需要留有一定時間，從今年開始國家基本醫保藥品目錄的調整時間會適當提前，預計4月初開始申報，爭取9月份完成。為盡量減少對行業的影響，今年我們擬采取預申報的過渡措施，預計今年5月底前獲批的新藥可提前進行申報，在專家評審前正式獲批就可以參加評審。(完)
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