三類降糖藥增加骨折風險，用藥需謹慎

中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 陳 超 葉山東

近年來，糖尿病患者的骨折風險問題受到越來越多關(guān)注。9月30日，在第57屆歐洲糖尿病研究協(xié)會年會中，來自瑞士巴塞爾大學醫(yī)院糖尿病與代謝研究中心的克里斯蒂安·邁耶教授報告了不同降糖藥物與骨折風險的相關(guān)性。

糖尿病患者比健康人群更易骨折。1型糖尿病患者的骨密度降低、骨折風險升高已被眾多指南、專家共識和臨床研究所證實;大量流行病學研究也表明，2型糖尿病患者的骨折風險明顯超過普通人群，甚至可在較高骨密度水平下發(fā)生骨折，是骨折的獨立危險因素。糖尿病患者骨折風險高有兩個原因。一方面，高血糖、滲透性利尿等導致骨鈣丟失，自身免疫和炎癥反應損害等造成骨強度下降。2型糖尿病患者的皮質(zhì)骨微結(jié)構(gòu)受損，在并發(fā)糖尿病微血管病變的患者中更為明顯。另一方面，糖尿病患者更容易跌倒是造成骨折的主要外因。低血糖、夜尿增加、視力下降、平衡功能減退、直立性低血壓和反應減退等都可導致糖尿病患者發(fā)生跌倒，甚至骨折。

不同的降糖藥物對骨折的影響也不同。1.會增加骨折風險：噻唑烷二酮(TZD)類藥物、磺脲類藥物、胰島素。服用TZD類藥物后，骨折發(fā)生率升高，主要見于羅格列酮;磺脲類藥物可能引發(fā)低血糖，增加跌倒的可能，尤其與TZD類藥物合用時，更會增加骨折風險;胰島素會增加非椎體骨折風險，而且使用胰島素的患者往往糖尿病病程較長，可能存在多種并發(fā)癥，注射胰島素后出現(xiàn)低血糖的風險較高，易引發(fā)跌倒，甚至骨折。2.可降低骨折風險：雙胍類藥物、胰升糖素樣肽(GLP-1)受體激動劑。多項臨床研究顯示，二甲雙胍可使任何部位的骨折風險降低19%;2型糖尿病患者用GLP-1受體激動劑(包括利拉魯肽和艾塞那肽)治療后，骨折風險明顯下降。3.對骨折風險無明顯影響：二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑、鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑如達格列凈和恩格列凈。但需警惕的是，卡格列凈可導致2型糖尿病女性的總髖骨密度輕度下降。

此外，代謝手術(shù)后出現(xiàn)的體重快速下降、攝食不足和腸道營養(yǎng)吸收不良等也會影響患者的骨骼健康。多項研究發(fā)現(xiàn)，代謝手術(shù)后的骨折風險升高2~3倍。因此，對于打算進行代謝手術(shù)的患者，需在術(shù)前仔細評估其骨折風險，并在術(shù)后給予必要干預。

糖尿病患者應如何綜合管理骨折風險呢?

控制血糖是關(guān)鍵。多項研究提示，血糖控制不佳會增加1型和2型糖尿病患者的骨折風險。因此，糖尿病患者應平穩(wěn)降糖，避免低血糖，減少糖尿病相關(guān)的各類并發(fā)癥。

仔細選用降糖藥物。對高骨折風險的糖尿病患者，應選用不影響骨代謝或有骨保護作用的降糖藥物，如二甲雙胍、GLP-1受體激動劑。絕經(jīng)后婦女或高骨折風險的男性要避免使用TZD類藥物，尤其避免同時聯(lián)用磺脲類藥物。對有心血管和腎臟疾病風險的老年人，若使用SGLT2抑制劑，需評估其骨折風險。需注意的是，1型糖尿病患者的骨折風險可在早于達到骨量峰值的年齡就開始升高，因此要格外關(guān)注兒童青少年1型糖尿病患者。

堅持健康生活方式。運動有助于改善骨強度和骨骼生物力學性能。糖尿病患者應適度運動、均衡飲食、補充足夠的鈣和維生素D。此外，還應減少鈉鹽攝入，戒煙。糖尿病患者在增加體力活動時，更要注意調(diào)整進食和胰島素劑量，避免低血糖后跌倒。▲

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